Zwolnienie lekarskie pod lupą ZUS. Kiedy pracownik może stracić zasiłek?

Utrata zasiłku chorobowego – niejasne zasady i praktyka

Przepis art. 17 ust. 1 z 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa posługuje się ogólnymi i nieprecyzyjnymi przesłankami utraty prawa do zasiłku. Chodzi o podejmowanie pracy zarobkowej lub korzystanie ze zwolnienia lekarskiego w sposób sprzeczny z jego celem. Szczególnie ta druga przesłanka pozostawia szerokie pole do różnorodnych interpretacji, ponieważ nie zawsze łatwo określić, jakie zachowania można uznać za niezgodne z przeznaczeniem zwolnienia. W orzecznictwie wskazuje się, że zasadniczym celem zwolnienia jest powrót ubezpieczonego do zdrowia i odzyskanie zdolności do pracy. Niewłaściwe są więc wszelkie działania, które mogą utrudniać leczenie i rekonwalescencję, nawet jeśli nie mają związku z aktywnością zawodową, przykładem mogą być prace w ogrodzie. W praktyce zdarza się, że organ rentowy pozbawia prawa do zasiłku osobę uczestniczącą w czasie zwolnienia lekarskiego, choćby w formie online, w rozmowie rekrutacyjnej. Może bowiem uznać, że celem zwolnienia jest regeneracja, a nie poszukiwanie nowego zatrudnienia. 

Zarówno w piśmiennictwie, jak i w judykaturze podkreśla się, że z uwagi na ogólnikowość regulacji każdorazowo konieczne jest odniesienie się do okoliczności konkretnej sprawy.
Zwraca się również uwagę, że przepis ten w obecnym kształcie jest niedoskonały i stosowany przez organy rentowe oraz pracodawców z konieczności, mimo że nie zawiera on kryteriów pozwalających na uwzględnienie poziomu osiąganych przez ubezpieczonego dochodów. Brak takich odniesień oznacza, że odmowa stosowania art. 17 ust. 1 jest pozostawiona w gestii sądów. To one, rozpoznając indywidualne sprawy, decydują, czy dana aktywność rzeczywiście powinna skutkować utratą prawa do świadczenia. Przy tym posługują się wykładnią prokonstytucyjną, aby nie pozbawiać ubezpieczonych źródła utrzymania w sytuacji faktycznej niezdolności do pracy tylko dlatego, że podjęli czynności zarobkowe o marginalnym charakterze i z minimalnym dochodem.
W nowszych orzeczeniach wskazuje się, że problematyczne jest przede wszystkim brak ustawowej definicji pracy zarobkowej. W konsekwencji od lat pozostawia się interpretację tego pojęcia organowi rentowemu i sądom, które z czasem odchodzą od sztywnej i rygorystycznej wykładni, dostosowując ją do realiów poszczególnych spraw. Podkreślono też, że nie istnieje uniwersalna odpowiedź na pytanie, co należy uznać za pracę zarobkową w rozumieniu tego przepisu. Rozstrzygnięcie zależy od kontekstu i konkretnych faktów. Dlatego też nie należy oczekiwać jednolitych wskazówek mających zastosowanie w każdym przypadku. To stan faktyczny przesądza, czy podejmowane przez ubezpieczonego czynności można uznać za incydentalne lub wymuszone okolicznościami.

W prawodawstwie akcentuje się, że przesłanka korzystania ze zwolnienia lekarskiego w sposób niezgodny z jego celem została sformułowana bardzo ogólnie, co utrudnia ocenę konkretnych zachowań. Za niezgodne uznaje się takie postępowanie, które w powszechnym odczuciu uchodzi za niewłaściwe dla osoby chorej i może podważać wiarygodność jej stanu zdrowia. Zawsze niezgodne z celem zwolnienia jest wykonywanie czynności mogących przedłużyć okres niezdolności do pracy. Zasadniczym przeznaczeniem zwolnienia jest bowiem odzyskanie zdolności do pracy, a wszelkie działania zakłócające ten proces. Wszelkie remonty czy wyjazdy turystyczne stanowią jego nadużycie. W praktyce pojawiają się jednak także mniej jednoznaczne sytuacje, np. traktowanie zwolnienia jak urlopu wypoczynkowego czy nieobecność w miejscu zamieszkania. W takich przypadkach organ rentowy oczekuje wyjaśnienia od ubezpieczonego, a brak takiego usprawiedliwienia może skutkować uznaniem, że zwolnienie wykorzystywane jest niezgodnie z jego celem.

ZUS sprawdza 

Na stronie Zakładu Ubezpieczeń Społecznych ukazała się informacja o kontrolach przeprowadzonych wśród Polek i Polaków przebywających na zwolnieniach lekarskich z powodu choroby. Zgodnie z przepisami lekarze ZUS sprawdzili, czy zwolnienia lekarskie wystawiane są prawidłowo. Dodatkowo ZUS i pracodawcy, którzy mają ubezpieczonych co najmniej 20 pracowników, mogą kontrolować, czy osoby na zwolnieniu faktycznie korzystają z niego zgodnie z jego przeznaczeniem, czyli na leczenie i powrót do zdrowia.
Ogółem w drugim kwartale 2025 r. ZUS skontrolował 110,2 tys. osób przebywających na zwolnieniu lekarskim (w całym półroczu – 227 tys.). W efekcie wydano 7 tys. decyzji o wstrzymaniu wypłaty zasiłku chorobowego (w półroczu – 14,8 tys.). Łączna kwota wstrzymanych świadczeń w drugim kwartale wyniosła ponad 10,6 mln zł (w całym półroczu – 22,2 mln zł).
Przepisy przewidują także, że jeśli ktoś straci tytuł do ubezpieczenia chorobowego (np. po zakończeniu zatrudnienia), to jego zasiłek chorobowy czy świadczenie rehabilitacyjne nie może być wyższe niż przeciętne wynagrodzenie. W drugim kwartale 2025 r. z tego powodu obniżono wypłaty o 62,4 mln zł dla 30 tys. osób. W pierwszym półroczu 2025 r. obniżki objęły 63,9 tys. osób, a ich łączna wartość sięgnęła 128,3 mln zł.
Łącznie w drugim kwartale 2025 r. cofnięte i obniżone świadczenia wyniosły 73 mln zł, a w całym pierwszym półroczu ponad 150 mln zł.

Pracownik powinien mieć świadomość, że ZUS zazwyczaj podważa wszelką aktywność osób przebywających na zwolnieniu lekarskim. Gdy wyniku kontroli zostanie odebrane świadczenie chorobowe, to warto jednak odwoływać się od tej decyzji, gdyż w sądach większość spraw kończy się korzystnie dla ubezpieczonych. To ZUS ma obowiązek udowodnić, że dane zachowanie nie służyło leczeniu i powrotowi do zdrowia, a wręcz mogło pogorszyć stan chorego.

Autor: Monika Łysek, Redaktor WERBEO