Kiedy opinia biegłego zmienia decyzję organu rentowego?

Wypadek podczas wykonywania zlecenia

Do zdarzenia doszło w trakcie wykonywania prac budowlanych. Poszkodowany spadł z drabiny, doznając poważnego urazu lewej stopy – „wielofragmentowe złamanie kości piętowej ze stłuczeniem tkanek miękkich i zespół Sudecka”.
Przez pół roku był niezdolny do pracy, a mimo rozpoczętej po trzech miesiącach rehabilitacji wciąż skarżył się na trudności z poruszaniem. Jak wskazano: „trwałym następstwem wypadku było pogrubienie obrysu stawu skokowego i lewej pięty, ograniczenie ruchomości w stawie skokowym, bolesność uciskowa poniżej kostki bocznej oraz chód utykający”.

Decyzja ZUS i odwołanie przedsiębiorcy

Zakład Ubezpieczeń Społecznych (ZUS) początkowo uznał, że doznany uszczerbek wynosi 10 proc. Poszkodowany nie zgodził się z tym stanowiskiem, argumentując, że nie jest w stanie kontynuować pracy, która wymaga sprawności fizycznej. Domagał się ustalenia wyższego, 25-procentowego uszczerbku na zdrowiu.
Sprawa trafiła do Sądu Rejonowego Szczecin-Centrum, który przypomniał, że zgodnie z art. 11 ust. 1 ustawy wypadkowej, jednorazowe odszkodowanie przysługuje osobie ubezpieczonej, jeżeli w wyniku wypadku przy pracy bądź choroby zawodowej doznała ona trwałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu. Zgodnie z art. 3 ust. 3 pkt 8 tej samej ustawy, za wypadek przy pracy należy uznać nagłe zdarzenie spowodowane przyczyną zewnętrzną, które doprowadziło do urazu lub śmierci i wystąpiło w okresie objęcia ubezpieczeniem wypadkowym, w trakcie wykonywania typowych czynności związanych z prowadzeniem działalności pozarolniczej.
Sąd zwrócił uwagę, że ustawodawca rozróżnia dwie kategorie uszczerbku na zdrowiu. Stały uszczerbek oznacza takie naruszenie sprawności organizmu, które powoduje trwałe ograniczenie jego funkcji, bez rokowania poprawy (art. 11 ust. 2). Z kolei długotrwały uszczerbek to stan, w którym upośledzenie czynności organizmu utrzymuje się przez okres dłuższy niż sześć miesięcy, przy czym istnieje możliwość poprawy (art. 11 ust. 3). Spór dotyczył więc nie samego prawa do odszkodowania, lecz jego wysokości. Kluczowe stało się to, jak prawo definiuje „długotrwały uszczerbek na zdrowiu”. Sąd przypomniał, że „za długotrwały uszczerbek uważa się naruszenie sprawności organizmu, które powoduje upośledzenie czynności organizmu na okres przekraczający sześć miesięcy, mogące ulec poprawie”.

Rola opinii biegłego

Rozstrzygające znaczenie miała opinia specjalisty z zakresu ortopedii. Po badaniu i analizie dokumentacji medycznej stwierdził on, że „uraz skutkował 12 proc. uszczerbkiem na zdrowiu”. Opinia została uznana za „jasną, pełną i spójną, a jej wnioski umotywowane w sposób logiczny i przekonujący”.
Sąd przychylił się do tej oceny i podkreślił, że brak było podstaw do ustalenia wyższego procentu niż wynikający z opinii biegłego. W konsekwencji zmienił decyzję urzędu i przyznał odszkodowanie w wysokości odpowiadającej 12-procentowemu uszczerbkowi.

Historia ta pokazuje, że w sprawach dotyczących odszkodowań kluczową rolę odgrywają opinie specjalistów i literalne brzmienie przepisów. Nawet gdy poszkodowany subiektywnie ocenia swój stan jako znacznie gorszy, sąd kieruje się dowodami i ustaleniami biegłych. Orzeczenie przypomina, że droga do uzyskania świadczeń bywa długa i wymaga zarówno cierpliwości, jak i solidnej dokumentacji medycznej.

Autor: Monika Łysek, Redaktor WERBEO